Lepszy efekt terapeutyczny dzięki poprawie relacji Lekarz – Pacjent

Wywiad ukazał się w „Puls Medycyny” 2015 nr 10 (303), s. 26

Od sposobu komunikowania się lekarza z pacjentem zależy sukces leczenia. O praktycznym znaczeniu tej umiejętności oraz możliwościach jej opanowania rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Marcinem Wojnarem, kierownikiem Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, współtwórcą portalu www.dobrerelacjezpacjentem.pl.

Komunikacja w relacji lekarz-pacjent jest ważnym, aczkolwiek niedocenionym elementem praktyki lekarskiej.

Temat staje się modny, choć nadal jest zaniedbany, szczególnie pod względem przygotowania lekarza do pracy zawodowej. W dotychczasowym programie studiów na kierunku lekarskim w ogóle nie ma zajęć z komunikacji.  Studenci, którzy przychodzą na zajęcia do Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, są już na czwartym roku studiów, ale o budowaniu relacji z pacjentem wiedzą bardzo niewiele. W  trakcie zajęć z psychiatrii przekazujemy im podstawy tej wiedzy i pomagamy zbudować praktyczne doświadczenie w relacjach z naszymi pacjentami, którzy do łatwych nie należą. W programie studiów medycznych w naszym kraju przeważają zajęcia teoretyczne, natomiast przekazywanie umiejętności praktycznych odbywa się w niewielkim stopniu. Mam nadzieję, że w miarę wprowadzania nowego programu kształcenia na studiach medycznych sytuacja się poprawi. Nowy program wiąże się z likwidacją stażu podyplomowego i tym samym z próbą przekazania studentom większego doświadczenia praktycznego już w czasie studiów. Jak to się sprawdzi w życiu — jeszcze nie wiemy. Nowy program nauczania zakłada, że blok zajęć praktycznych przypada na szósty rok studiów, a tymczasem roczniki uczące się już według nowego programu dotarły na razie do roku trzeciego. Obecni absolwenci wydziału lekarskiego, wchodząc w życie zawodowe, zaczynają uczyć się nawiązywania prawdziwej relacji z pacjentami dopiero w czasie stażu. Odbywa się to zresztą w sposób niesformalizowany, ponieważ żaden element programu kształcenia podyplomowego, w tym szkolenia specjalizacyjnego, nie obejmuje tego zagadnienia.

Jakie praktyczne znaczenie ma umiejętność komunikacji dla lekarza?

Zbudowanie właściwej relacji z pacjentem decyduje o tym, czy się dowiemy, co mu dolega, na co cierpi. Do postawienia właściwego rozpoznania jest przecież niezbędne — oprócz badań dodatkowych czy badania fizykalnego — solidne zebranie wywiadu, które dokonuje się w rozmowie z pacjentem. Jakość tej rozmowy przesądza o tym, jakie informacje od pacjenta uzyskamy na temat jego stanu zdrowia, dolegliwości i oczekiwań pod adresem lekarza.

Drugi ważny moment ma miejsce po postawieniu diagnozy i wybraniu metody leczenia, kiedy chcemy ją wprowadzić w życie. Wtedy lekarz udziela pacjentowi informacji o tym, jak postrzega jego stan zdrowia, jak ocenia dolegliwości i jakie stawia rozpoznanie. Następnie proponuje sposób leczenia, opisując zalecenia i plan postępowania, składający się przecież nie tylko z farmakoterapii, ale także potrzeby wykonania badań dodatkowych, zmiany niektórych zachowań itd. Od jakości relacji, wypracowanej w czasie rozmowy, w dużej mierze zależy, czy pacjent przyjmie pogląd lekarza i przyswoi jego zalecenia.

Trzeci ważny krok robimy wtedy, gdy pacjent, który czuje się potraktowany z szacunkiem i odpowiednio poinformowany, decyduje się — lub nie — obdarzyć lekarza zaufaniem i stosować do jego zaleceń. Badania naukowe jednoznacznie wykazują, że jeśli pacjent nie nabierze zaufania do lekarza, to nie będzie realizował jego zaleceń.

Zmienia się relacja pacjent-lekarz. Pacjenci często przychodzą z autodiagnozą, postawioną na podstawie informacji z Internetu, i oczekują od lekarza wypisania recepty. Dyskutują, stawiają pytania, nie zgadzają się...

Dodałbym do tego ogólny trend, który łącznie ze wspomnianymi zjawiskami powoduje, że dawny, patriarchalny stosunek lekarza do pacjenta przeradza się w stosunek partnerski. Niestety, nie dokonuje się to dlatego, że lekarze są inaczej kształceni. Przyczyny leżą raczej po drugiej stronie — pacjenci są bardziej świadomi, a mając łatwiejszy dostęp do wiedzy, formułują własne oczekiwania i koncepcje, nauczyli się wymagać od lekarza więcej niż kiedyś. Pacjenci obecnie oczekują, że lekarz będzie raczej przewodnikiem w ich leczeniu i partnerem, z którym można dyskutować, a nie wyrocznią. Osobiście uważam, że lekarz powinien zachować jednak pewien stopień autorytetu, ale budowanego i wykorzystywanego na podstawie relacji i partnerskiej współpracy. Warto dodać jeszcze jeden argument: pacjentowi, który ma dobre relacje z lekarzem, a co za tym idzie pozytywnie ocenia jego działania, znacznie rzadziej przyjdzie do głowy, aby takiego lekarza oskarżyć czy występować przeciwko szpitalowi do sądu lub rzecznika praw pacjenta, jeśli leczenie nie przyniesie pozytywnych efektów lub potoczy się nie po myśli pacjenta.

Pacjenci przychodzą i żądają usługi medycznej.

Nie ma się co dziwić, skoro nawet w znowelizowanym prawodawstwie regulującym funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia placówki medyczne są określane jako przedsiębiorstwa medyczne świadczące usługi lecznicze. Moim zdaniem, wiele zmian wprowadzanych w ostatnich latach do systemu ochrony zdrowia kreuje podejście techniczne i odhumanizowuje medycynę. Miejsca na kontakty międzyludzkie i budowanie relacji lekarza z pacjentem jest coraz mniej. W systemie liczą się cyfry, zrealizowanie kontraktu, liczba wykonanych zabiegów, szybkość działania, a pacjent liczy się coraz mniej.

Mamy też do czynienia z kryzysem zaufania do lekarzy i do medycyny opartej na faktach.

Medycyna nie jest jedyną dziedziną, która musi się mierzyć ze spadkiem zaufania, ale z tym jednak można coś zrobić, co najlepiej widać w placówkach prywatnych. Ogromny nacisk kładzie się w nich na odpowiednie traktowanie pacjenta przez lekarza i pielęgniarkę. Prywatni pracodawcy stawiają wysokie wymagania dotyczące sposobu komunikowania się z pacjentami, a jednocześnie prowadzą szkolenia i rozwijają te umiejętności u swoich pracowników. Rozliczają również lekarzy z ich zachowań, każdą uwagę czy krytykę ze strony pacjenta traktuje się tam bardzo poważnie. Natomiast w zdecydowanej większości placówek publicznych nie mamy żadnych działań oceniających jakość komunikacji lekarzy z pacjentami. Obawiam się, że osoby zarządzające tymi placówkami w ogóle nie zajmują się jakością relacji lekarzy z pacjentami, nie pytają też pacjentów o ich opinie. Tymczasem wprowadzenie anonimowych ankiet wymaga naprawdę minimalnego wysiłku. Byłem zaangażowany we wprowadzenie systemu ocen wykładowców na WUM i wiem, że to da się zrobić, obecnie nasze ankiety wypełnia ponad 50 procent studentów.

Placówki publiczne są przecież oceniane, wprowadzono system certyfikacji.

Pierwszym etapem było wprowadzenie systemu zarządzania jakością ISO. Przyniosło to wiele dobrych efektów, wielu rzeczy się dzięki temu nauczyliśmy. Znam szpitale naprawdę znakomite pod względem organizacji pracy i jakości świadczonych usług. Drugim systemem jest akredytacja Ministerstwa Zdrowia, która na razie dotyczy jedynie szpitali, ale wkrótce ma zostać rozszerzona na inne typy placówek.

System standaryzacji szpitali bardzo dokładnie opisuje sposoby funkcjonowania i rozmaite procedury, ale o komunikacji i relacjach lekarz-pacjent niestety nie mówi się w nich wprost. Akredytacja nie zawiera żadnego standardu ani nie wymaga żadnych procedur, które dotyczyłyby jakości komunikacji między lekarzami a pacjentami. Można znaleźć różne drobne elementy, jak choćby zapis o potrzebie udzielenia informacji, ale nigdzie nie mówi się o zasadach komunikacji czy o szkoleniu personelu pod tym względem. Uważam, że to wymaga zmiany. W ramach systemu akredytacji Ministerstwa Zdrowia powinna znaleźć się procedura precyzująca wymagania stawiane lekarzowi w zakresie komunikowania się z pacjentami. Powinna ona opisywać zasady budowania relacji i elementy, które mogą tę komunikację usprawnić, co w efekcie przełoży się na jakość świadczonych usług medycznych. Należałoby wpisać choćby obowiązek upewnienia się, że pacjent właściwie zrozumiał przekazane informacje i wskazania terapeutyczne, zalecenia dotyczące leków i stylu życia. Bo przecież od jakości relacji lekarz-pacjent zależy sukces leczenia.

Czyli lekarze powinni bardziej przyłożyć się do budowania relacji z pacjentami, nie czekając na wymagania swoich pracodawców.

Absolutnie tak. Zaczynając od podstawowej sprawy, jaką jest przywitanie pacjenta na początku wizyty i przedstawienie się — wielu lekarzy nie robi nawet tego. A później wpatrują się w monitor lub dokumenty i rozmawiają z pacjentem bez utrzymywania kontaktu wzrokowego. Jest oczywiście mnóstwo czynników powodujących, że tak działamy — to przede wszystkim narastająca biurokracja i brak czasu. Ale mimo braku czasu, nie powinniśmy się w ten sposób zachowywać. Zwłaszcza że w dłuższej perspektywie budowanie pozytywnych relacji po prostu się opłaca — podnosi skuteczność leczenia, skraca czas pobytu pacjenta w placówce.

Rozumiem, że powszechne niedocenianie problemów związanych z komunikacją było przyczyną, dla której zaangażował się pan w tworzenie portalu www.dobrerelacjezpacjentem.pl?

Takich inicjatyw jest coraz więcej i to jest bardzo cenne. W gronie kilku osób przygotowaliśmy program szkoleniowy, który ma pomóc lekarzom w budowaniu oraz poprawie relacji i komunikacji z pacjentami. Na wspomnianej stronie są umieszczone między innymi materiały e-learningowe, a zatem mało czasochłonna i wygodna w użyciu forma szkolenia, przy okazji pozwalająca uzyskać punkty edukacyjne. Stwarzamy także możliwość przygotowania programu szkoleniowego dla konkretnego szpitala, z udziałem profesjonalnych trenerów i terapeutów. Oferujemy pomoc placówkom medycznym we wprowadzeniu procedury poprawnej komunikacji personelu z pacjentami oraz w przygotowaniu badań ankietowych zbierających opinie pacjentów. Najważniejsze jest wskazanie, gdzie występują problemy i które elementy należy udoskonalić.

A zatem które elementy są najważniejsze?

Pierwsza zasadnicza kwestia to traktowanie pacjenta z szacunkiem jako równorzędnego partnera. Mamy często pewne zakorzenione w podświadomości i funkcjonujące poza naszą kontrolą nawyki, których nie dostrzegamy. Drugą sprawą jest mówienie wprost i posługiwanie się wyłącznie takim językiem, który jest zrozumiały dla pacjenta. Trzecia kwestia to pozwolić, aby pacjent zadawał pytania. Lekarz musi umieć słuchać pacjenta i wyczuć, kiedy czegoś nie zrozumiał. Ważne jest też nawiązanie kontaktu pozawerbalnego, patrzenie w oczy w czasie rozmowy. Rozmowa nie może być też zalewaniem pacjenta potokiem słów, zwłaszcza terminami medycznymi. Bez słuchania nie ma dobrej rozmowy.

Bywają sytuacje, kiedy komunikacja jest szczególnie trudna, ponieważ mamy do przekazania złe wiadomości.

Bardzo ważne jest uwzględnienie indywidualności pacjenta, jego osobistych cech oraz możliwości zrozumienia i przyjęcia trudnych informacji. Żadna procedura nie obejmie wszystkich różnorodnych uwarunkowań i przypadków. Dlatego trzeba mówić o najważniejszych zasadach, ale zawsze pozostawić lekarzowi pole do uwzględnienia wrażliwości i indywidualności każdego pacjenta. Dwie sytuacje identyczne z punktu widzenia medycznego mogą być diametralnie różne w odbiorze pacjentów, odmiennych pod względem sytuacji życiowej, problemów, priorytetów.

Czyli potrzebna jest czujność i wrażliwość na potrzeby każdego pacjenta.

Jeśli jakikolwiek lekarz zdaje sobie sprawę, że są elementy, które utrudniają mu kontakt z pacjentem, to warto żeby poszukał jakiegoś szkolenia, obejmującego te kwestie. Z uwagi na powszechny brak czasu wśród lekarzy, mogę polecić materiały e-learningowe, o których wspominałem. Ważne, żeby szkolenie było praktyczne i pokazywało, jak można zmienić prowadzenie rozmowy także z trudnym pacjentem. My staramy się na przykład wskazywać niezbędne różnice w podejściu do różnych typów pacjentów  i prezentować problemy w praktyczny sposób, pokazując zarówno często popełniane błędy, jak również pozytywne przykłady postępowania. Inaczej przecież trzeba rozmawiać z osobą lękową, depresyjną, a inaczej z roszczeniową. Myślę, że spośród różnych dostępnych szkoleń każdy może znaleźć coś odpowiedniego dla siebie. Często przecież słyszę od kolegów, że ich komunikacja jest poprawna, a jednak nie przynosi spodziewanych efektów. Nie pomagamy chorym tak, jak byśmy chcieli. Dlatego warto zadać sobie pytanie: jak rozmawiam z pacjentem i czy mogę to robić lepiej.

O kim mowa
Prof. dr hab. Marcin Wojnar. Lekarz psychiatra, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej WUM. Ma także stałe stanowisko profesora wizytującego w Katedrze Psychiatrii Uniwersytetu Michigan w Ann Arbor, USA. Od początku pracy zawodowej interesuje się patogenezą i przebiegiem uzależnień. Aktywny członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Założyciel i wieloletni prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami. Patron merytoryczny portalu www.dobrerelacjezpacjentem.pl